investigación
Retirada del casco a motoristas accidentados (1)
Índice
Resumen
Introducción
Tipos de cascos
Las claves sobre la retirada del casco
¿Cuándo se debe retirar el casco?
¿Quién debe retirar el casco?
¿Para qué se debe retirar el casco?
Exploración
Manejo de la vía aérea
• Parada cardiorrespiratoria
• Inconsciencia
• Manejo avanzado de la vía aérea
• Vómitos
Inmovilización cervical
• Colocación del collarín
• Posición cervical neutra
• Tallaje excesivo
Traslado
• Inconvenientes de trasladar con el casco puesto
• Ventajas de trasladar sin el casco
• Excepciones
Cuestiones que tener en cuenta
¿Qué riesgos existen en la retirada del casco?
El casco como férula omecanismo hemostático
Manejo del casco en el ámbito intrahospitalario
Conclusiones
Bibliografía
Anexo I
Anexo
bjetivo:
Argumentar por qué como norma general siempre se debe retirar el casco almotorista accidentado durante su atención prehospitalaria.
Métodos:
Estudio de campo basado en la evidenciamediante
la observación de los procedimientos
llevados a cabo en Unidades de
Soporte Vital Básico durante la asistencia prehospitalaria
al paciente traumático portador de
casco. Se analizan las ventajas e inconvenientesdelainmovilizaciónydel
trasladoconel casco
puesto y con el casco retirado, en función del
tipo de casco que se porte.
Resultados:
Los cascosde tipo abierto presentan
ventajas sobre los casco de tipo
cerrado. Los inconvenientessonlosmismosparaambostiposde
cascos. Laretiradadel cascoseconsideraimprescindibleparaunacorrectaexploración,
unadecuadomanejo
de la vía aérea si es preciso, una inmovilización
cervical efectiva y un correcto traslado.
Conclusiones:
Comonormageneral siemprese
debe retirar el casco al motorista accidentado
durante su asistencia prehospitalaria, independientemente
del tipo de casco. La retirada
del casco se considera indispensable para el
manejo inicial del paciente portador de casco
politraumatizado. Dicha retirada debe llevarse
a cabo por personal que domine la técnica con
soltura. No hay ninguna evidencia que demuestre
que la correcta retirada del casco empeore
lesiones craneales.
Introducción
Anteunaccidentedetráfico todosconocemoslos protocolos y sabemos
cómo actuar pero, a la hora de intervenir con un motorista
implicado, generalmente, aparecen contradicciones sobre la retirada
del casco. Esta cuestión siempre es controvertida entre el
personal de emergencias y apenas existe bibliografía que la trate
ampliamente.
Lo cierto es que ni los protocolos se ponen de acuerdo. Los manuales
de Cruz Roja Española indican solo tres casos en los que
se deba retirar el casco: ante pacientes inconscientes, en presencia
de vómitos o ante parada respiratoria o cardiorrespiratoria
1.
En cambio, otros volúmenes como el Manual de Procedimientos
SAMUR – Protección Civil (ed. 2006)
2 indica que se ha de proceder
a su retirada tanto en unidades de SoporteVital Básico (SVB)
como de Soporte Vital Avanzado (SVA).
Sinembargo,envezdepreocuparnos por autolimitar nuestras actuaciones,
deberíamos pensar con una visión más amplia. El motorista
accidentado va a ser tratadocomoun paciente traumático;
entonces, la pregunta es si el casco nos permite hacer una buena
inmovilización del pacienteanivel cervical.Larespuestaqueaquí
se defiende es NO. La finalidad del presente texto es argumentar
por qué como norma general se debe retirar el casco en la atención
prehospitalaria del motorista accidentado.
El texto está escrito desde el punto de vista y la experiencia de un
TécnicoenEmergencias,por loquelasmaniobrasquesedescriben
estánbasadas enla inmovilizacióndelpaciente conlosmateriales
propios de una unidad de SVB sin entrar a tratar técnicasmédicas.
Hay que mencionar que todo lo que se manifiesta en referencia al
motorista accidentado puede ser aplicado a ciclistas, paracaidistas,
patinadores, pilotos de carreras… o cualquier persona accidentada
que porte casco, por lo que utilizaremos al motorista como
referencia genérica para todos ellos.
Sirva su lectura para aumentar nuestro nivel técnico así como la calidadde
nuestra atención y susbeneficiosdirectos sobre el paciente.
rescate vial - no 17 - 1er trimestre 2010
Tipos de cascos
Empezaremos por explicar que existen diferentes tipos de cascos según
el fin para el que se diseñen. Los de motorista se dividen en dos grupos:
abiertos y cerrados
3.
Abiertos
- “Calimero” o quita multas:
Solo están homologados para ciclomotores.
Ofrecen pocas garantías de protección ya que
son totalmente abiertos y solo cubren la parte
superior del cráneo dejando expuesto el rostro,
la nuca y los laterales de la cabeza. Carecen de
pantalla yencasode accidente sepuedenllegar
a desprender de la cabeza.
- Semi Jet:
Cubren las orejas y pueden tener una pequeña
pantalla para el rostro, pero no protegen la zona
de la nuca ni el mentón. Usados generalmente
para circular por ciudad.
- Jet:
Aportan más seguridad que los anteriores porquecubrenlos
lateralesdel cráneoy lazonadela
nuca,perotampocoprotegenelmentón.Cuentan
con una pequeña pantalla para el rostro.
- Modulares:
Son similares a los
integrales, pero con el frontal
abatible. Se consideran prácticamente igual
de seguros que los
integrales, en condiciones
normalesdecirculaciónconel frontal cerrado.El
peligro de usar este casco radica en circular con
laparteabatiblelevantada, yaqueel rostroqueda
expuesto ante un posible golpe.
Cerrados
- Integrales:
Son los cascosmás seguros delmercado enmateria
de protección ya que cubren toda la cabeza
y cuentan con una pantalla. Su estructura
consistente en una sola pieza les confiere gran
seguridad ante impactos.
- Motocross:
Se trata de cascos sin pantalla, con visera y con
morrera, que como norma general se emplean
con gafas de protección. Son tan seguros como
los
integrales, ya que cubren toda la cabeza y
tienen una estructura inamovible.
Para el desarrollo del tema, hablaremos de dos tipos de cascos:
• Abiertos (
“Calimero” o quita multas, semi jet, jet y modulares).
• Cerrados (
integrales y motocross).
Desde elpuntode vistade la asistencia sanitaria, los cascosde tipo abierto
presentan varias ventajas sobre los cascos de tipo cerrado pero solo en
lo referente al acceso a la vía aérea, ya que facilitan la salida del vómito,
permiten hacer permeable la vía aérea con una cánula de Guedel, permiten
aplicar oxígenomediante unamascarilla, posibilitan ventilar en caso
de Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP) Básica y permiten visionar la cavidad
bucal para extraer un cuerpo extraño alojado en lamisma.
Los inconvenientes son los mismos para ambos tipos de cascos: no permiten
una exploración óptima, no permiten unmanejo avanzado de la vía
aérea y tampoco permiten realizar una correcta inmovilización cervical.
!
Las claves sobre la retiradadel casco
¿Cuándo se debe retirar el casco?
La retirada del casco debe ser la norma y no la excepción, por lo que salvo
contraindicación expresa se retirará siempre (independientemente de
que sea de tipo
abierto o cerrado).
Las únicas situaciones en las que NO se debe retirar el casco son:
- Cuando presente un objeto empalado en la cabeza.
- Cuando hayamenos de dos socorristas que conozcan y dominen la técnica
de retirada con soltura.
Existe una excepción a estas contraindicaciones, y es que si el paciente
tiene puesto un casco de tipo
cerrado y se encuentra en una situación de
riesgo vital inminente en la que sea necesario tener acceso a la vía aérea
(p. ej. una parada cardiorrespiratoria), atendiendo al criterio de prioridad
“Vida-Órgano-Función” primaría el acceso a la vía aérea sobre los posibles
daños que existan o se causen en la columna vertebral del paciente
con la retirada del casco.
Decimos entonces que en caso de que un motorista porte un casco de tipo
cerrado y se encuentre en una situación de riesgo vital inminente en
la que sea necesario tener acceso a la vía aérea, aun teniendo un objeto
empalado en la cabeza y/o contando con menos de dos socorristas que
Nota: Estos cascos se han incluido en el grupo de cascos abiertos, ya que en la atención almotorista accidentado levantaremos su parte frontal, por lo que el acceso a la vía aérea será como en los
“calimero”
o
quita multas, semi jet y jet. Si bien es cierto que basándose en criterios de protección, se podrían clasificar en tipos de casco cerrados, ya que a la hora de proteger el cráneo actúan de igualmanera que los
integrales
y los de motocross.
“Calimero”
o Quitamultas
Semi Jet
Jet
Modulares
Integrales
Motocross
Figura 1. Modular.
Casco de tipo abierto.
Figura 2. Integral.
Casco de tipo cerrado.
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dominen la técnica de retirada, se deberá retirar el casco para
realizar las maniobras pertinentes sobre la vía aérea, ya que no
sirve de nada mantener el casco puesto para proteger la columna
vertebral si el paciente se encuentra en parada cardiorrespiratoria.
¿Quién debe retirar el casco?
La retirada debe ser realizada por personal que conozca y domine
la técnica de retirada con soltura yNOpor la población en general
(consideramospoblaciónengeneral a toda aquellapersona
que desconozca y no domine la técnica de retirada con
soltura).Decimos por lo tanto que el casco debe ser retirado por
personal entrenado, independientemente de su titulación (médicos,
enfermeros, técnicos, paramédicos, bomberos…). Los
TécnicosenEmergenciasactualmenterecibenformaciónqueles
permite estar perfectamente capacitados para retirar un casco
con garantía. Por el contrario,muchosmédicos y enfermeros no
reciben la formación adecuada (o solo tienen conocimientos teóricos
y ninguna práctica) y sería temerario que lo intentaran.
La técnica de retirada presenta escasa dificultad y su aprendizaje
está al alcance de todos, por lo que el personal de emergencias
debería conocerla y dominarla. Dicha técnica la podemos
encontrar detallada en el Anexo II
4, 5.
¿Para qué se debe retirar el casco?
La retirada es necesaria para una correcta exploración, un adecuado
manejo de la vía aérea si es preciso, una inmovilización
cervical efectiva y un correcto traslado.
• Exploración:
Dentro de la valoración primaria (ABCDE), el apartado
“Exposición” (E) dice que
las víctimas de traumatismos deben
ser examinadas completamente y para ello debe procederse a
unaexposicióncorporal completa
6,7.
Laexploracióncranealpuede
sermás exhaustiva y eficaz sin el casco puesto, ya que no se
puede ver a través delmismo. Su presencia no permitirá detectar
lesiones tales como fracturas craneales, hematomas retroauriculares,
otorragias, otorreas, laceraciones del cuero cabelludo
u otras lesiones.
La utilidad de esas exploraciones por parte del Técnico en
Emergencias se debe a la posibilidad de que esos signos correspondanalesiones
comountraumatismocraneoencefálico(TCE)
moderado, grave o incluso a una fractura de la base del cráneo,
lo que supondría el aviso de un SVA, y podría conllevar el cambiodelhospitalde
referenciahacia un centro útil o lapeticiónde
un preaviso hospitalario. Además, podría proporcionarnos un
nuevo motivo para trasladar al paciente en una posición más
adecuada como es la de anti-Trendelemburg con 30° de inclinación,
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco
8.
•Manejo de la vía aérea:
El casco va a limitar una serie demaniobras que se deban realizar
a un paciente si este entra en parada respiratoria o parada
cardiorrespiratoria, está inconsciente, hay que realizar un manejo
avanzado de la vía aérea o si vomita.
Anexo II
!
Técnica de retirada del casco
1.
Necesarios mínimo DOS socorristas.
Primero coloque al paciente en decúbito
supino, si no se encontrara ya en esa posición.
El socorrista “A” mantiene alineado
el eje cabeza-cuello-tronco del paciente.
Sujeta el casco con sus dos
manos y tira ligeramente de él hacia
atrás colocando sus dedos en la mandíbula
del paciente para evitar que el casco
se desplace bruscamente, riesgo que
existe porque la correa puede estar floja.
2.
El socorrista “B” corta o suelta la correa
de fijación del casco, y retira las gafas al
paciente (si lleva).
3.
El socorrista “B” coloca una mano en la
región cérvico-occipital y otra en la mandíbula
fijando el cuello como si fuera un
collarín.
4.
El socorrista “A” retirará el casco. Para
ello lo sujetará lateralmente con ambas
manos, separando sus laterales para facilitar
su extracción, mientras lo va retirando
suavemente. Si se trata de un casco
integral, para poder salvar la nariz es
precisoelevar ligeramentelaparteanterior
del casco.
5.
El socorrista “B” mantendrá fijo el cuello
mientras que el socorrista “A” termina
de retirar el casco. Hay que prestar
especial atención a la cabeza cuando se
termina de retirar el casco, puesto que
debidoalespacioquesecreaentrelacabeza
y la superficie donde se apoya el
casco, la cabeza puede golpear contra la
superficie. Será el socorrista “B” el que
teniendo fijo el cuello aguantará el peso
de la cabeza en este momento.
6.
Tras la retirada del casco, el socorrista
“A” realizará una ligera tracción sobre la
cabeza manteniendo alineado el eje cabeza-
cuello-tronco.
7.
El socorrista “B” colocará un collarín cervical.
El socorrista “A” mantendrá el control
cervical sin perder la alineación cabeza-
cuello-tronco.
investigación
-Parada cardiorrespiratoria:
Si el paciente entra en parada respiratoria
o parada cardiorrespiratoria, con un casco puesto de tipo
cerrado,
se dificultarán las maniobras de RCP tanto Básica como
Avanzada al impedir la fijación de la mascarilla del balón resucitadoralaboca.
Si setratadeuncascodetipo
abierto,enlaRCPBásica
se podrá ventilar con el balón resucitador al tener despejado el acceso
a la vía aérea, pero en la RCP Avanzada puede resultar un estorbo
para realizarmaniobras como, por ejemplo, la intubación endotraqueal
(IET).
- Inconsciencia:
En caso de que el paciente esté inconsciente y
tenga puesto un casco de tipo
cerrado, no se podrá medir el tamaño
de la cánula de Guedel y tampoco se podrá acceder a la vía
aérea para ponerla, no se podrá aplicar oxígeno mediante una
mascarilla y tampoco tendremos acceso a la cavidad bucal para
extraer un cuerpo extraño alojado en la misma. Los cascos de tipo
abierto
permitirían realizar estas maniobras, a excepción de
la medición de la cánula.
-Manejo avanzado de la vía aérea:
En caso de realizar un manejo
avanzado de la vía aérea (por ejemplo, TCE con Glasgow Coma
Scale
< 8)9, el casco de tipo abierto entorpecería la realización de
técnicas como la IET, ya que imposibilitaría la visión directa de la
laringe si se empleanmedios de intubación convencionales (hay
que tener en cuenta la limitación de extensión del cuello propia
de este tipo de pacientes, así como la de la colocación de un elemento
como es el frontal abatible del casco en el área de visión
del intubador). Los nuevos dispositivos ópticos de visualización
directa suponen una alternativa excelente, puesto que permiten
intubar en casos de pacientes traumáticos sin necesidad de hiperextensión
10.
Con un casco de tipo
cerrado dichas técnicas resultarían
imposibles de realizar.
-Vómitos:
Si un paciente vomita hay que ladearle. Con un casco de
tipo cerrado puesto no se permitirá que el vómito escurra demanera
fluida al no poder apartar elmentón del casco y se corre el riesgo
de que se produzca una broncoaspiración. Tampoco se podría realizar
una limpieza bucal de los restos de vómitos o de secreciones
mediante sondas de aspiración, ni una extracción manual de los
cuerposextraños.Estasmaniobrasresultaríanmássencillasconlos
cascos de tipo
abierto.
Como se aprecia en la Figura 3, con el casco de tipo
abierto se puede
acceder a la vía aérea, pero con el casco de tipo
cerrado (Fig. 4)
el acceso es prácticamente nulo debido a que su propia estructura
cubre el rostro del motorista desde el mentón hasta casi la nariz,
ocultando la boca y obstruyendo el acceso.
Figura 3 Figura 4
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